Система обязательного социального медицинского страхования – это государственная система социальной защиты интересов в сфере охраны здоровья. 
Обязательное социальное медсоцстрахование (ОСМС) гарантирует всем застрахованным  гражданам Казахстана независимо от пола, возраста, социального статуса, места проживания и доходов равный доступ к  медицинской и лекарственной помощи за счет средств Фонда социального медицинского страхования.

 

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ОСМС

 

  1. Достижение общественной солидарности путем укрепления собственного здоровья и разделения бремени охраны здоровья населения
  2. Обеспечение финансовой устойчивости системы за счет создания устойчивости системы к внешним факторам и росту затрат, а также прозрачности и справедливости системы
  3. Повышение эффективности системы через обеспечение  высокой компетенции и конкурентоспособности системы, достижение конечных результатов доступности, полноты и качества услуг

 

ПРИНЦИПЫ ОСМС

 

  •  УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ

В системе ОСМС обязаны участвовать все постоянно проживающие жители (всеобщий охват) и каждый из них должен платить взносы (либо за него платит государство)

  • СОЦИАЛЬНАЯ СПРАВЕДЛИВОСТЬ

Взносы экономически активного населения зависят от платежеспособности т.е. доходов, а взносы за экономически неактивных платит госбюджет из общих  налогов

  • СОЛИДАРНОСТЬ

Каждый застрахованный имеет право на  медпомощь оплачиваемую ОСМС вне зависимости от суммы уплаченных взносов. 

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПЛАТЕЖИ В ОСМС 
ВЗНОСЫ ГОСУДАРСТВА НА ОСМС 
Государство от среднемесячной заработной платы, предшествующей двум годам текущего финансового года, определяемая уполномоченным органом в области государственной статистики будет отчислять  с 1 января  2018 года – 4 % , с 1 января 2019 года – 5 %, с 1 января 2024 года – 6 % и с 1 января 2025 года – 7 %.

 

ОТЧИСЛЕНИЯ РАБОТОДАТЕЛЕЙ НА ОСМС 
Работодатель от своих расходов, выплачиваемые работнику в виде доходов (заработной платы), будет выплачивать с 1 июля 2017 года – 2 %, с 1 января 2018 года – 3 %, с 1 января 2019 года – 4%  и с 1 января 2020 года – 5 %.

 

ВЗНОСЫ РАБОТНИКОВ НА ОСМС 
Взносы работников от доходов (заработной платы), начисленных работодателями составят с 1 января 2019 года – 1% и с 1 января 2020 года – 2 %

 

ВЗНОСЫ  САМОЗАНЯТОГО НАСЕЛЕНИЯ НА ОСМС 
Исчисление и уплата взносов индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов с 1 июля 2017 года – 2 %, с 1 января 2018 года – 3 % ,    с 1 января 2019 года – 5 %  и       с 1 января 2020 года – 7 %  будут осуществляться: 
- для индивидуальных предпринимателей, применяющих общеустановленный режим налогообложения: от доходов, полученных ими в результате осуществления предпринимательской деятельности с учетом вычетов 
- для индивидуальных предпринимателей, применяющих специальный налоговый режим для субъекта малого бизнеса: от размера одной минимальной заработной платы 
- для частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов, физических лиц, получающих доходы по договорам гражданско-правового характера: от всех видов доходов 
Права физических лиц на получение медицинской помощи в системе ОСМС и выбор организации здравоохранения, определение объема медицинской помощи, получаемого в системе ОСМС, также будут введены в действие с 1 января 2018 года.

 

КАТЕГОРИЯ ГРАЖДАН, ОСВОБОЖДЕННЫХ ОТ УПЛАТЫ ВЗНОСОВ 
Согласно закону «Об ОСМС» освобождаются от уплаты взносов в фонд 15 категорий граждан:

 

  1. дети;
  2. многодетные матери;
  3. участники и инвалиды ВОВ;
  4. инвалиды;
  5. лица, зарегистрированные в качестве безработных;
  6. лица, обучающиеся и воспитывающиеся в интернатных организациях;
  7. лица, обучающиеся по очной форме обучения;
  8. лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением, усыновлением (удочерением) ребенка;
  9. неработающие беременные женщины, а также неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка до достижения им возраста трех лет;
  10. пенсионеры;
  11. военнослужащие;
  12. сотрудники специальных государственных органов;
  13. сотрудники правоохранительных органов;
  14. лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной системы;
  15. лица, содержащиеся в изоляторах временного содержания и следственных изоляторах. 

 

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИНОСТРАНЦАМ 
В текущей ситуации в Казахстане ГОБМП не предоставляется:

 

  • Иностранцам и членам их семей, постоянно проживающим в РК с видом на жительство
  • Лицам без гражданства
  • Иностранцам, временно проживающим в Республике Казахстан

 

В рамках ОСМС иностранцы и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Республики Казахстан, а также оралманы пользуются правами и несут обязанности в системе обязательного социального медицинского страхования наравне с гражданами Республики Казахстан, если иное нем предусмотрено настоящим Законом.* 
Внесение изменений в ЗРК «Об обязательном социальном медицинском страховании» в части предоставления медпомощи:

 

  • Неработающим оралманам и их членам семей в течение одного года за счет взносов государства (так как статус «оралман» предоставляется на 1 год, если он за этот период не получает гражданство, то он считается как «иностранец»;
  • Неработающим иностранцам и членам их семей, постоянно проживающим в РК наравне с гражданами РК;
  • Работающим иностранцам и членам их семей на общих основаниях. 

 

ДВИЖЕНИЕ СРЕДСТВ ОСМС 


За неактивное население на ГОБМП и трансферты Фонду (взносы на ОСМС за лиц, освобожденных от их уплаты) платит государство из республиканского бюджета. Денежные средства перечисляются ежемесячно по плану финансирования через бюджетную программу Министерство здравоохранения и социального развития в Фонд социального медицинского страхования. 
В свою очередь, взносы активного населения (работодателей, работников, индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, адвокатов, медиаторов и др.) будут поступать в Фонд социального медицинского страхования через Государственный центр по выплате пенсий. Это обеспечит учет поступлений по аналогии с действующей пенсионной системой и Государственного фонда социального страхования, а также даст экономию средств за перечисление взносов. 
Стоит отметить, что на ГЦВП будут лежать функции по проверке индивидуальных идентификационных номеров участников, возврату ошибочных платежей, передаче информации в Налоговый комитет для сверки работы с неплательщиками и персональному учету. 
Фонд социального медицинского страхования будет распределять денежные средства следующим образом: часть будет отправлена на оплату услуг в субъекты здравоохранения, то есть в медорганизации, а часть будет отправлена в Национальный банк, который будет инвестировать денежные средства и полностью управлять активами. 

 

РАСЧЕТ ОТЧИСЛЕНИЙ И ВЗНОСОВ НА ОСМС

 

Работодатель отчисляет взносы за работников из расходов, выплачиваемых работнику в виде доходов, то есть из фонда оплаты труда до вычета корпоративного подоходного налога (КПН). Исчисление и перечисление отчислений/взносов работников осуществляются работодателем ежемесячно 
Работники отчисляют взносы из доходов, начисленных работодателями, то есть заработной платы до вычета индивидуального подоходного налога  (ИПН). Исчисление и перечисление взносов физических лиц осуществляются ежемесячно налоговыми агентами, с которыми заключены такие договоры. 
Индивидуальные предприниматели отчисляют взносы из доходов, полученных ими в результате осуществления предпринимательской деятельности до вычета индивидуального подоходного налога  (ИПН). Исчисление и уплата взносов ИП осуществляются ими самостоятельно путем прямого зачисления средств через Государственную корпорацию на счет фонда. В случае индивидуального предпринимателя, применяющего специальный налоговый режим, доходом является размер одной минимальной заработной платы. 
Стоит отметить, что для всех категорий уполномоченным органом определены доходы, с которых не уплачиваются отчисления и взносы,

 

  • компенсации при служебных командировках и разъездном характере работы,
  • полевое довольствие работников,
  • расходы, связанные доставкой работников, на оплату обучения, пособия и компенсации из средств бюджета,
  • пособие к отпуску на оздоровление, выплаты для оплаты медицинских услуг, при рождении ребенка, на погребение в пределах 8 МЗП, стипендии, страховые премии.

 

При этом минимальный размер объекта исчислений/взносов не может быть меньше минимального размера заработной платы. 
Ежемесячный доход, принимаемый для исчисления отчислений/взносов, не должен превышать 15-кратный размер минимальной заработной платы. 
Все взносы должны быть отчислены не позднее 25 числа месяца, следующего  за отчетным/за месяцем выплаты доходов. 

 

ПАКЕТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

 

1. Пакет ГОБМП - включающий гарантированный государством объем медицинской помощи и финансируемый за счет республиканского бюджета (ГОБМП). Он будет доступен для всех граждан РК и оралманов. Он включает:

 

  • скорую помощь и санитарную авиацию;
  • медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях и в экстренных случаях;
  • профилактические прививки;
  • амбулаторно-поликлиническую помощь (АПП) с амбулаторно-лекарственным обеспечением (АЛО) (для непродуктивно самозанятого населения до 2020 года, т.е. до внедрения всеобщего декларирования).

 

2. Пакет ОСМС - включающий объем медицинской помощи сверх ГОБМП,  финансируемый за счет обязательных страховых взносов государства, работодателей и работников в Фонд ОСМС. Его могут получать лица, являющиеся участниками ОСМС. В него входит:

 

  • амбулаторно-поликлиническая помощь (в т. ч. АЛО);
  • стационарная мед. помощь (за исключением социально-значимых заболеваний);
  • стационарозамещающая помощь (за исключением социально-значимых заболеваний);
  • восстановительное лечение и мед. реабилитация;
  • паллиативная помощь и сестринский уход;
  • высокотехнологичная помощь. 

 

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ 
Кто будет способствовать улучшению качества предоставляемых медицинских услуг? 
Объединенная комиссия по качеству (ОКК) будет:

 

  • совершенствовать стандарты медицинского образования
  • совершенствовать клинические протокола
  • совершенствовать лекарственное обеспечение
  • совершенствовать стандарты системы контроля качества и доступности услуг в сфере здравоохранения
  • контролировать соблюдение стандартов качества и доступности медицинских услуг

 

2. ККМФД будет осуществлять гос.контроль, в т.ч.:

 

  • контроль за соблюдением стандартов в области здравоохранения;
  • проверка летальных случаев, в т.ч. по запросу ФСМС;
  • проверка жалоб.

 

3. Управления здравоохранения (УЗ) будут:

 

  • проводить стандартизацию сети и служб системы здравоохранения
  • обеспечивать внедрение стандартов диагностики и лечения
  • стимулировать аккредитацию медицинских организаций в национальной и международной системе аккредитации
  • снижать количество обоснованных жалоб населения и проведение социологических исследований по удовлетворенности населения качеством медицинских услуг
  • обеспечивать эффективность внешнего контроля качества и внутреннего аудита в медицинских организациях
  • обеспечивать непрерывное повышение квалификации медицинских работников и развитие системы независимой оценки компетенций медицинских работников

 

3. Фонд будет осуществлять проверку на основании заключенного договора с медорганизацией, в т.ч.:

 

  • экспертизу объемов и качества пролеченных случаев;
  • экспертизу обоснованности назначения ЛС и ИМН;
  • мониторинг индикаторов конечного результата деятельности поставщиков.

 

По результатам проверок Фонд будет формировать базу данных медицинских организаций, имеющих положительные и отрицательные рейтинги. 
ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

 

  • Доступность качественной медицинской помощи
  • Система здравоохранения, способная отвечать потребностям населения
  • Улучшение здоровья, увеличение продолжительности жизни
  • Расширение амбулаторно-лекарственного обеспечения
  • Усиление контроля качества предоставляемых медицинских услуг

 

Снижение уровня частных расходов (из собственного кармана)на здравоохранение